Search
  • Вячеслав Ванденко

Перинатальные неврологические нарушения


Анализ основных качественных характеристик уровня акушерской помощи в России в течение анализируемого переходного периода свидетельствует не о повышении, а о снижении уровня медицинской помощи в сфере родовспоможения начиная с 90-х годов 20 века.

По данным Суханова Л.П. ЦНИИОИЗ Росздрава динамика репродуктивных потерь и некоторых качественных показателей родовспоможения в России в 1991-2005 гг. выглядет так:

По данным многих исследований, перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы являются наиболее часто регистрируемой патологией у детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более, чем 90% детей, получающих лечение в неонатологических стационарах. Однако донедавнего времени отсутствовал единый подхода к терминологии, классификации и неясностью диагностических критериев данных состояний. В течении 2000-2005 годов разработана и утверждена классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и последствий перинатальных поражений у детей первого года жизни, максимально приближенные к терминологии МКБ X.

Однако, в доступной практическому врачу литературе, практически отсутствуют сведения, отражающие тактику лечения и реабилитации таких больных. Кроме того, в больницах практически нет подготовленных специалистов: перинатальных неврологов, которые, в свою очередь, обладает тем же набором лекарст, что и обычный невролог и практически отсутствуют данные контролируемых клинических испытаний препаратов, применяемых у новорожденных при этих состояниях. Порядок работы педиатров таков, что в случае средне-тяжелых и относительно легких церебральных повреждений дети начинает получать лечение не в острый период заболевания, а в период формирующихся последствий патологического процесса. Таким образом, лечение части детей с неврологической патологией начинается с опозданием, что в значительной мере снижает его эффективность.

Принятая в настоящее время классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и их последствий у детей первого года жизни предусматривает подразделение неврологических нарушений на 4 основные группы в зависимости от основного повреждающего фактора: гипоксические, травматические, токсико-метаболические и инфекционные. Среди перечисленных причин ведущее место занимает гипоксия (внутриутробная и интранатальная). Внутриутробные интоксикации и инфекции помимо четко очерченных, специфических метаболических и инфекционных нарушений оказывают и неспецифическое повреждающее воздействие на нервную систему плода, приводя к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию хронической внутриутробной гипоксии. В свою очередь при травматичных родах помимо непосредственного механического повреждения структур мозга, могут возникать ситуации, приводящие к нарушению вертебро-базилярного кровотока, развитию и усилению ишемии и гипоксии мозга. Таким образом, при неблагополучном течении анте- и интранатального периодов универсальным этиопатогенетическим фактором выступает гипоксия. Воздействие гипоксии приводит к комплексу гемореологических, микроциркуляторных и метаболических расстройств, которые на тканевом уровне вызывают два основных повреждения: геморрагический инфаркт и развитие ишемии с последующей лейкомаляцией вещества мозга. Геморрагическому и ишемическому поражению вещества мозга (особенно геморрагическому) способствуют также некоторые манипуляции в первые 48-72 часа жизни ребенка: введение гиперосмолярных растворов, ИВЛ и связанная с ней гипоперфузия мозга на фоне падения напряжения углекислого газа, недостаточная коррекция объема циркулирующей крови и др. Наиболее часто геморрагический инфаркт и ишемия развиваются у плодов и новорожденных в области перивентрикулярных сплетений – субэпендимально или субэпендимально в сочетании с поражением вещества мозга. Кровоизлияние может происходить также в боковые желудочки мозга и в субарахноидальное пространство. Помимо описанных изменений морфологическим субстратом гипоксии, как правило, является полнокровие мозга, его общий или локальный отек.

Отсутствие единой терминологии связано с однотипностью клинической картины при различных механизмах поражения головного мозга, что обусловлено незрелостью нервной ткани новорождённого и её склонностью к генерализованным реакциям в виде отёчногеморрагических и ишемических явлений, проявляющихся симптоматикой общемозговых расстройств.

Классификация перинатальных поражений нервной системы предусматривает выделение периода действия вредного фактора, доминирующего этиологического фактора, периода заболевания (острый от 7-10 дней, а иногда до 1 месяца у глубоко недоношенных, ранний восстановительный до 4-6 месяцев, поздний восстановительный до 1-2 лет, остаточных явлений), степени тяжести (для острого периода - лёгкая, средняя, тяжёлая) и основных клинических синдромов.

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого - гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, ГБН, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого, инфекционные агенты матери в период беременности (особенно в первый триместр). Возникающие при гипоксии гемодинамические и метаболические нарушения приводят к развитию гипоксическиишемических поражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. Механический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение. Основная причина поражений спинного мозга - травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, тракции за головку и т.д.

В ранний восстановительный период выраженность общемозговых симптомов уменьшается, а на первый план выходят признаки очагового поражения головного мозга. Основные синдромы раннего восстановительного периода следующие:

1. Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо-гипер-дистонией, парезами и параличами, гиперкинезами.

2. Гидроцефальный синдром (проявляется увеличением окружности головы), расхождением швов, увеличением и выбуханием родничков, расширением венозной сети на лбу, висках, волосистой части головы, преобладанием размеров мозгового черепа над размерами лицевого.

3. Вегетовисцеральный синдром характерны нарушения микроциркуляции (мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холодность кистей и стоп), расстройства терморегуляции, желудочнокишечные дискинезии, лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д.

В позднем восстановительном периоде постепенно происходит нормализация мышечного тонуса и статических функций. Полнота восстановления зависит от степени поражения ЦНС в перинатальный период.

Коментарий:

Пока западная медицинская наука пытается прийти к "общему знаменателю", страдают дети, в обществе растёт процент молодого нетрудоспособного населения. На фоне улучшения качества медицинских услуг и повышения квалификации врачей продолжает нарастать детская смертность и заболеваемость. Вы можете развести руками и сказать, дескать, Судьба.... Мне видется это, как проблема самой системы здравоохранения.

#дети #перинатальнаяпаталогия

16 views0 comments